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希波克拉底（约公元前460年-公元前377年）。手术部位过失是继患者逝世、手术中和术后并发症以及药物运用过失之后的第四种常见的前哨事情。
资料和办法：咱们剖析别离有50例在肾、输尿管和睾丸上进行的手术【共150例】。还研讨了临床文件、知情赞同书和放射学陈述清单中说到的哪一方，对成果进行了详细剖析，以承认或许呈现的潜在圈套。
成果：本文对来自150个事例中的803封门诊病历，进行了回忆性剖析。8.71%的患者没有记载疾病在哪一侧，5名患者在门诊函件中说到了过失的一面。而在放射学陈述中，3例未提及哪一侧，2例则陈述过失。但并没有过失的手术被施行。
定论：虽然有些手术是在双侧器官上进行的，但在门诊病历、手术单或赞同书中并不总是显现手术的坐落某一侧。误解是导致过失侧手术的主要原因，所以慎重的做法是，每次在临床函件、赞同书和手术单中都说到某侧。世卫安排的外科手术安全查看表现已十分有用地削减了国家卫生服务中的过失手术。
手术部位过失是广泛的术语，包含过失的身体部位、过失的身体侧、过失的患者或过失的解剖层面上进行手术。2001年，美国卫生保健安排认证联合委员会（JCAHO）发布警报，列举了126例过失手术病例。
其间41%在整形外科和足外科；20%在普通外科；14%在神经外科；11%在泌尿外科；其他的在牙科/口腔颌面科；心血管/胸部；耳鼻咽喉科；眼科。
骨折的变形从外部看是显着的，可是影响泌尿的器官疾病是隐藏在体腔中，添加了手术过失的危险，这就需求严厉的手术规程来避免这一事端的产生。
【我国历史上，最有名的事例是梁启超就呈现了相似过失，可是现在虽然各有纷纭，从梁公的后续记载中，依照其时的医治条件，应该是合理的医治选项，其并非误切】
核对（麻醉诱导前）、time out（诱导后和手术切断前），（在创伤闭合期间或之后，在将患者从手术室带离之前）签出。
在英格兰和威尔士，NRLS陈述了129419起与外科专业有关的事情，形成了不同程度的损伤，其间包含271人逝世。依据世卫安排的安全查看表，国家患者安全局在2009年推出了安全查看表报警体系。
咱们的意图是从研讨中发现，在所有的记载中是否总是说到疾病一侧，是否有任何的过失，以及它对患者办理的影响。
50名因肾脏问题承受查询和手术的患者的385封临床信函中，6.23%的信函没有说到病理学方面的问题[表1]。有三个患者在门诊记载中说到了过失侧。在这三个患者中，有一个患者，过失侧的信息被延续到下一个门诊记载。在两份放射学陈述中，没有说到病理或干涉的方面，但有必要留意放射科医师没有陈述肾病理的过失，也没有做错手术。
在50例（274份临床记载）承受过输尿管介入医治的患者中，11.67%的患者没有说到某侧位。但是，任何一份门诊记载中都没有说到过失的一侧。
底子原因剖析显现该患者的入院卡，在一份印象学陈述中，没有说到介入医治的一面，而在另一份陈述中，说到了疾病的过失侧。这些患者中没有一个做了过失的手术。
在144份关于睾丸手术患者的临床记载中，有9.7%的没有说到某侧。两份过失提及手术侧的门诊记载中，有一份重复了这一进程。在一份放射学陈述中，病理学方面的陈述是过失的。在查看的病例档案中没有进行过失的手术。
150名患者共收到803封门诊信，其间8.71%的门诊记载没有说到疾病侧。共有五个患者在门诊记载中说到过失侧，重复了两次。3例患者中，放射科医师未提及病理学方面，2例陈述过失，没有过失的手术记载。
假如咱们研讨在英国导致过失肾切除的事情，很显着是多种要素导致了紊乱，这些要素本来是能够防备的。
虽然患者在预评价时得到另一位初级医师的赞同，但没有人在手术当天复查赞同书或符号手术侧。印象学研讨也没有回忆。X光片被手术组曲解了。有两个比如没有得到仔细考虑。
手术医师进入手术室意图是取出正确肾脏（右侧），但被洗手护理误导，以为手术室清单上显现的是对侧肾脏（左边）。外科医师继续对左肾进行手术，没有置疑手术单上说到的细节。一名医学生曾正告外科医师，在复查X光片时，手术的方向不对。花点时刻仔细研讨这两种状况本能够避免过失侧手术。
咱们研讨的另一个发现是，即便没有进行过失侧手术，有许多状况下，底子没有被提及哪一侧。这种疏忽的做法或许是导致灾祸性事情的开端。临床记载或放射学陈述中的每一个过失，都有或许产生在随后的文档中，并或许继续到手术室，然后导致过失手术。在咱们的系列中，两个输尿管支架都未能取出，这突出了一个现实：在入院卡上说到“双侧”能够避免这个过失。
过失操作的常见原因是判别过失（85.0%）和未履行“time out”（72.0%）。他们主张严厉遵守《遍及议定书》，而且这有必要扩大到非外科专业。[9]
最有或许的原因是“责怪文明”。社会、媒体和医学界总是倾向于指名道姓、责怪和侮辱有过失的人。因而，医护人员对个人成果的忧虑是能够了解的。下级揭露质疑上级的行为有一种天然生成的不甘愿。触及的要素或许是尊重和惊骇。
第二个原因是这样的事情是“庸俗的陈述”，并信任不会采纳举动，即便是陈述。在英国的国家卫生服务安排，每家医院都有一本“严重事端陈述”书，在这本书中，能够不用忧虑被点名就能够输入失事和未遂事端。搜集和剖析这些数据是为了找出处理某个特定问题的办法，而不是责怪某个特定的人。
搜集医疗过失前哨事情的JCAHO标明，大部分信息来自职责安排的自我陈述。但是，相当多的数字的确来自媒体和其他来历，如律师事务所和法庭听证会。
手术室的环境不像曾经想象的那样具有凝聚力。来自同一组的关于应用于泌尿外科手术的查询性团队协作评价的进一步研讨显现了风趣的成果。
他们发现，一些通讯和设备/供给使命在举动期间没有例行履行。麻醉师和护理在评价团队协作相关行为时，交流得分最低。他们还论述了泌尿外科手术室常常呈现的分神现象。
人的过失是行为固有的部分，不能彻底消除。某些要素或许会预先处理添加手术中人为失误的频率，例如疲惫，这在外科医师中很常见，而且已被证明会添加失误。时刻、压力，特别是在紧迫状况下，或许是另一个重要的要素，过失的一面手术。与多个患者打交道和在一个多手术团队中作业也或许导致过失。另一个常常看到的主要要素是团队成员之间的交流不完善，特别是在手术室。
Braaf等人20年来的文献总述。定论是，医疗专业人员之间的有用交流对供给安全的患者护理至关重要，交流失利会导致一连串的事情，导致患者安全遭到危害，并或许导致不良的患者结局。
多学科危机模仿能够进步手术室不同成员之间的有用交流。相同，医疗事端查询小组查询了新西兰过失手术（25例）的原因，发现20%的原因是外科医师曲解了推荐信或放射学陈述。16%的过失是因为外科医师在手术进程中辨认了过失的部位，还有16%是因为手术前符号了患者的过失部位。有人以为，在团队框架下的某些个人的特性或许是负职责的要素。
人们越来越认识到，患者参加手术侧的符号能够削减过失侧、过失人和过失手术的产生率。但是，患者的行为问题、语言障碍、依从性、常识缺点、惊骇、疾病敏锐度等许多要素都是导致医疗过失产生的原因。不恰当的交流是JCAHO陈述的过失侧手术的首要要素。
现代的患者安全和过失防备办法侧重于体系办法，而不是人为过失。假如体系到位，使人为失误无法抵达患者并形成损伤，患者安全将得到显着改进。
当过失的确产生时，辨认它们。这是学习避免犯错的最重要的进程。从已产生的过失中吸取教训，并加强安全攻略，以避免此类过失再次产生。
削减未捕获过失的影响。对未遂事端的陈述和剖析体系中的圈套也将避免未来的灾祸。无责文明或许鼓舞更多陈述这些不良事情或未遂事情。
正如咱们的研讨所显现的，在患者办理的前期，一些小过失，比如在患者的文档中没有说到这方面的内容，或许会使状况复杂化，并或许导致灾祸。下降危险的关键是杰出的协议、杰出的注释和杰出的交流。杰出的团队协作和删去不用要的文书作业也或许有额定的优点。
在临床环境中，首要使命是拟定和施行强制性的协议和攻略，以辨认和验证正确的手术侧。拟定一个计划应该是一个协作的尽力，包含外科、麻醉、护理人员、手术室作业人员和患者支撑小组成员。正确的弥补计划和指导政策有必要包含清晰和详细的指示，不留有不同解说的地步。奈特等人。标明运用解剖符号方式作为通用代替计划可有用地避免过失的部位、过失的程序和过失的人手术。作为一名医师，咱们的职责是在每一记载或书面文件中提及双侧器官。在患者被带到手术室之前，在病房内，手术医师或主管应是仅有在手术侧做符号的人。外科医师应经过临床记载、赞同书、手术室名单、印象学研讨，以及最重要的是与患者承认正确的一面。该符号应采用不褪色、低过敏性、无乳胶的皮肤符号，符号能够是外科医师的名字首字母。1997年，美国骨科医师学会（AAOS）录用了一个关于过失部位手术的特别作业组，就其防备办法提出主张。过失手术专责小组的陈述已获学会董事会赞同，主张手术医师担任在各自的部位和旁边面写上他们的名字首字母。外科医师应再次承认手术侧，然后再定位患者。
在英国，英国皇家外科学院和爱丁堡皇家外科学院都供给了指导政策，提示外科医师他们对正确的患者进行手术，以取得正确的确诊，正确的一面，而且赞同书是正确的。作为一个患者，他们应该积极参加他们的医疗保健的每一个决议。他们应核实身份手镯上的信息，假如信息不正确，应告诉医疗小组的一名成员，并坚持要求当即替换。他们应该确保赞同书上说到了正确的一面。在手术当天，他们应该确保手术医师从头查看手术侧，并在手术侧写上他的名字首字母。假如你有任何顾忌，他们应该毫不犹豫地提出问题并大声说出来。为了确保体系的满有把握，应遵循“不验证，不医治”的政策。
美国外科医师学会理事会的“正确的患者、正确的部位和正确的程序”和JCAHO的通用协议等安排和安排拟定了许多手术侧验证协议。
咱们慎重地采纳一些简略办法，避免小过失或一系列遗漏导致大灾祸，避免形成危害患者生命和外科医师职业生涯的前哨灾祸性事情。
未能正确操作的原因往往是多要素的，应经过严厉的“满有把握”查看表加以防备，查看表应强制履行，世卫安排的外科手术安全查看表在全球大多数医院都是强制性的，这对尽量削减手术部位过失十分有用。
