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手术患者安全遭到社会高度注重。从1起手术部位标识过错事例着手，以为患者办理短少与手术团队成员履行手术安全核对不规范是其两大关注点，进一步剖析了产生手术部位标识过错的原因，提出能够从手术部位符号、手术安全核对、扼要介绍、专项促进、信息体系支撑、营建安全文明等方面进行防备。一起，以为手术部位标识过错的常期防备在于科学办理的常态化，临床实践的规范化，安全教育的合理化，安全文明的可视化等。
手术室内，暂时接收患者的神经外科住院医师A参加了麻醉前核对,查看了CT陈述及CT片。患者全身麻醉后，A与帮手一起安顿手术体位，并进行手术部位符号,随后惯例消毒、铺巾。上级医师B查房后仓促赶到手术室。他切开患者头皮前，查看了CT片，随后开端了惯例开颅手术。但B在手术一侧没有找到病变，再次查看CT片后决议关颅。术后CT查看成果提示患者病灶还在，为前次CT混杂了左右侧向，呈现了符号过错，该例手术术前的手术请求未标明手术侧向。
本事例起于印象符号过错,总算不规范的手术安全核对。患者办理不规范与手术安全核对不规范是两个关注点。
本事例暴露了该院体系中存在的安全隐患：印象呈现侧向标示过错;术前查房、评论及手术批阅均未发现并纠正符号过错;未标明手术侧向的手术请求顺畅经过预定检查;病况交代不清楚;不了解病况的暂时医师参加麻醉前核对(Sign In)，且在未查阅第一手病历材料的状况下进行手术部位符号;手术安全核对(Time Out)不规范，未建议三方参加 “Time Out”要求;团队成员之间交流短少，未起到彼此提示和监督效果;安排监管不到位，安排安全文明堪忧。
手术部位过错属手术过错领域，被列入2002年美国国家质量论坛罗列的27种“决不事情”(Never Event)之一。2008年，在美国明尼苏达州卫生局发布的“决不事情”中，手术部位过错位列第3[1-3]。2009年，在美国医院评定联合委员会(The Joint Commission, TJC)收到的常见警讯事情中，手术部位过错高居榜首[4]。2011年，TJC经过“稳健的进程改善”，结合精益六西格玛辨认出手术预定、术前预备区及手术室内等29项可防备的危险点。TJC指出，手术团队成员没有悉数暂停手上的作业来参加手术安全核对，手术部位符号不清楚，手术负荷重，以及急诊、肥壮、变形、特别设备或多个手术医师、多个手术、未符号手术部位、未运用核对表、患者评价不充分、人力短少、分神、短少相关信息和安排文明等均被列为导致手术部位过错的原因。手术团队成员、手术患者及家族之间的无效交流也常导致过错的产生[5-6]。本事例的关注点和安全隐患与上述类似。相比较而言，神经外科手术较其他手术面对更大应战。因为发际线后符号困难，手术部位符号往往后移至手术室内;患者或许存在知道妨碍，大都患者及家族不能参加手术安全核对;即便患者处于清醒状况，因疾病及常识的约束，患者往往也难以精确承认其病变部位;病变部位及侧向区分与符号很大程度上依赖于印象学材料，因而，需求手术团队成员精确了解患者病况并结合专业常识判别。
关于手术患者安全及手术室安全策略研讨已有总述报导[7]，本事例的要点在于手术部位过错的防备。
3.1.1手术部位符号 手术部位符号被以为是一项有用的防备手术部位和侧向过错的办法。2004年，美国围手术期护理协会免费供给了手术部位认证东西包，呼吁医院、医务人员、患者及家族一起参加手术部位符号。针对部分患者不承受术前在体表行手术部位符号的现象，纸质手术部位承认图表也在临床得以使用。
3.1.2手术安全核对 2008年，世界卫生安排发布《关于安全手术的10个现实》，推出“全球第二大应战：安全手术，解救生命” [8]，将手术安全核对清单(Surgical Safety Checklist，SSC)在全球范围内推行，并鼓舞根据详细状况进行改编。SSC的施行被证明可削减手术并发症及死亡率，并促进团队成员间的有用交流[9-10]。2010年，我国卫生部发布《手术安全核对准则》，手术安全核对在全国各医院手术室得以施行。文献提示，手术安全核对对手术患者安全有利[11-14]。
3.1.3 扼要介绍 又称事前简报，由约翰霍普金斯医院建议。手术团队在术前作简略毛遂自荐，介绍手术患者状况，评论患者安全潜在问题，如手术方法、手术体位、特别状况、特别需求等，既促进团队成员间的交流，又削减失误及非预期延误产生。有研讨[15]指出，并发症与病死率添加与团队协作欠安有关，施行扼要介绍后，非预期延误显着下降[16]。
3.1.4 专项促进 一例严峻手术不良事情背面隐藏着多个缺点，及时辨认和消除这些缺点有利于下降手术部位过错危险。TJC于2009年发动手术部位过错针对性解决方案东西(Targeted Solutions Tool ®，TST ® )，2011年经过“稳健的进程改善”项目继续着重安全文明，倡议高可靠性安排“零缺点”实践，继续改善手术流程。这被证明能有用下降过错缺点数量。我国则较多选用PDCA、FMEA、RCA、QCC等进行质量促进。
3.1.5 信息体系支撑 医院办理信息体系、医学印象信息体系、电子病历等信息体系逐渐得以推行使用，医务人员可随时调阅患者信息，使手术部位、侧向核对更便利。
3.1.6 营建安全文明 发起“知情文明”“学习文明”“公平文明”等，促进患者安全。“人人会犯错”“免责”“指向体系而非个人”“从过错中学习”等理念正逐渐被我们知道和承受。“侥幸心思”“忧虑被赏罚”“碍于情面”“从众心思”等均不利于患者安全，应被根绝。
手术部位过错的产生比较稀有，但一旦产生，则会形成严峻后果。现在并不短少详细的保证手术部位正确的东西或引荐做法，也不短少先进的办理理念，关键在于实践规范的规范、训练与监测的常态化以及临床实践的依从性与持久性。
3.2.1 科学办理的常态化 运用质量办理东西，继续对实践规范的规范、训练与监测进行常态化、细节化办理。定时监测外科体系临床实践，对手术请求、手术排台、术前手术部位符号、核对到手术完毕进行督导和监控，发现危险点，不断完善流程、惯例及规范，并继续训练。细化、规范化的实践规范，要点在于评价现有手术部位符号准则的合理性、科学性，着重知晓病况并参加手术的有资质的人担任手术部位符号，规则手术部位符号的参加者、符号时刻，要求在患者清醒和知晓的状况下符号或家族参加承认符号。规范的手术安全核对，规则了谁掌管、谁参加、怎么参加，一致了实践规范，保证了人力装备，削减了操作变异，防止了形式化，保证了手术团队和安全核对发挥效果。
3.2.2 临床实践的规范化 经过训练与巡视，使职工充分知道产生手术部位过错的严峻性，感遭到上级的注重程度，建立防备知道，知道怎么做、为什么做，然后进步实践的依从性与持久性。
3.2.3 安全教育的合理化 将手术安全教育训练关口前移至在校教育，使学生在进入临床前即具有防备手术部位过错的知道，对防备办法有正确的知道。一起，合理安排入职前教育及入科教育，防止“无知之错”。
3.2.4 安全文明的可视化 发布不良事情上报途径，鼓舞上报并定时反应;表彰或奖赏及时间断过错产生的医务人员，揭露支撑勇于质疑和勇于批判违规行为的人员;发布患者参加安全办理的途径和途径，鼓舞患方参加手术部位承认等。营建并支撑正向的安全文明，能够改动安排中不良的情绪和行为，然后促进安排继续改善。
[7] 李跃荣,赵庆华,易凤琼,等.手术患者安全及手术室安全策略研讨[J].护理研讨，2014，28(10)：3591-3593.
[11] 颜小挺，林学正，王晓础,等.履行手术安全核对准则中的问题及对策[J].我国医院，2011，15(4):42-43.
[12] 黄晏文.品管圈活动对进步手术安全核对履行率的效果[J].包头医学院学报，2015，31(7)：144.
[13] 快乐莲，李婷婷，余文静,等.PDCA循环在进步手术安全核对履行率中的使用[J].护理学杂志，2015，30(14):45-47.
[14] 杜育芳，耿泰山，刘 芬.手术安全核对表临床使用研讨进展[J].护理研讨，2014，28(12，下旬版):4496-4497.
